書目:高夫曼著,群學翻譯工作室譯,萬毓澤校訂,2012,精神病院:論精神病患與其他被收容者的社會處境。臺北:群學。
作者:曾凡慈(天主教輔仁大學社會學系助理教授)
作者:曾凡慈(天主教輔仁大學社會學系助理教授)
--在人類的歷史中,成立專門醫療機構來收治精神病患其實是相當晚近的產物。一直到十九世紀,對精神失序者的照料責任才正式由家庭移交給國家,帶動了療養院興起,以及精神醫學知識與實作的發展。然而,對於人性改造的樂觀期待卻沒有帶來相應的治療技術進步,各機構的慢性精神病患開始人滿為患,機構性質也逐漸轉向監管(custodial)性質(王文基,無日期)。二十世紀上半,美國的州立精神病院收容人數劇增,不但為政府帶來龐大的財政負擔,醫院中的不當照護與侵犯性的治療方式也引發高度公共爭議。於是自 1940 年代起,在美國國家心理衛生研究院(National Institute of Mental Health)的資助下,精神醫學領域進行了社會學與醫學之間的初次合作,希望瞭解機構化 (institutionalization)對於病人的意義以及對疾病路徑的影響。高夫曼(Erving Goffman)於 1961 年出版的《精神病院:論精神病患與其他被收容者的社會處境》(Asylum: Essays on the Social Situation of Mental Patients and Other Inmates),正是這波重省精神醫學運動的產物。
--這個研究來自高夫曼在 1955-56 年間在華盛頓特區的聖伊麗莎白醫院(St. Elizabeths Hospital)所進行的民族誌研究。那是一個非常龐大的聯邦機構,共收容超過七千名病患。他的田野身分是運動指導員的助手,也負責康樂活動並參與病患的團體生活,因而有機會與被收容者朝夕相處(但研究目的只有醫院的高層管理者知情),深入理解他們所主觀經驗的社會世界。在本書中,他將精神病院概念化為一個「全控機構」(total institution),也就是讓一大群人在正式管理之下共同居住與工作的封閉性場所。在其中,所有生活面向都納入同一個權威之下,每人每階段的作息都必須與群體共同進行,日常活動皆為按表操課,且都是為了達到機構意圖的官方目標。
本書最重要的論點之一,無疑是揭露出全控機構如何對收容者原先的自我進行系統性地屈辱過程。被收容者作為成人本應具有的自我控制感、自我決斷能力與自主權被徹底剝奪,並且以「治療」、「福祉」為名來合理化。除此之外,全控機構也並行一套特權系統,透過家規、贏頭小利與懲罰,導引與強化被收容者的合作,以讓他們能形塑出符合機構預期與要求的新身分認同。然而,這一系列的剝奪與重構過程,卻對機構聲稱的「復原」功能產生破壞性的影響。被收容者一旦進入機構,他在圍牆內的社會地位就徹底與過去斷裂,即便將來能出院,也不再可能回復到進入機構前的狀態,反而會因為隔離生活所導致的文化脫節與污名化,迫使大量的收容者在獲得釋放之後又再度回到機構中。
高夫曼也在本書其他部分考察了被收容者道德生涯的轉變過程,展現出即便是被認定的精神病患,並且是在專制化與體制性的監控底下,仍然能發展出高度能動性的互動與連結。尤其是在服膺組織要求的表象(即所謂的初級調適)之下,被收容者藉由冷靜地操作各種次級調適的策略,來規避組織的要求,追求小小的滿足,以與機構所欲強加給他的自我拉開距離。易言之,次級調適的目的是讓實踐者本人證明自己仍擁有某種程度的自我和自主權,沒有完全被組織所吞噬殆盡。
正如高夫曼以病患、囚犯和戰俘們精心策動脫逃計畫為例來說明:「(那)不只是一種逃走的方式,也是一種為『身在其中』的狀態賦予意義的方式。」(頁 303)
而在本文一開始,我將高夫曼這個研究定位在美國 60 年代的精神疾病論戰中。當時爭辯的不只是何謂適切的治療方式[1],更是對於精神疾病是否真的是一種「病」的根本質疑。由本書中可以看出,高夫曼與他同時代的大多人文社會科學研究者抱持相似的態度,以標籤理論的觀點將精神疾病的「症狀」視為對公共秩序與社會規範的違反,而不具有生理病理的實質。他在序言中即自我揭露對精神醫學的態度「不是太尊敬」(頁 3),對他來說,精神醫學的診斷方式與機構化的管理實作都是自我證成的,它的暴政特別表現在剝奪了病患拒絕認同自己是精神病人、並與機構保持疏離的可能性:病患的抵抗在其詮釋架構中恰恰成為症狀的表現,從而證明了他的精神狀態。而醫院的管理制度更物質化了這種象徵暴力,被視為越不良者會被給予越少的資源設備,他們就被迫以更有限、粗糙的手法來表達對機構的不滿(例如被禁錮在隔離、空無一物的病房中,只能用糞便塗抹牆壁來進行反抗),而這恰恰顯示出隔離病房對他們來說確實適得其所。
因此,這本書不只是對機構生活的社會學觀察,也展示了另一種看待精神疾病的視角:就高夫曼的立場,所謂精神病患的「病態行為」,其實是評判者與病患之間社會距離的產物,而不是來自於疾病本身(頁 137);導致個人從一般世界進入精神病院的因素也不在疾病,而是受制於種種「生涯的隨制性」(career contingencies),包括社經地位、脫序行為的可見性、精神病院的鄰近程度、治療設施的數量、社區對醫院治療方式的看法,個人社會關係的變動……等等。因此高夫曼同樣反對把精神/行為狀態看成連續體(一端是正常人,一端是精神病患)的概念,認為「社群就只是社群」(頁 292),病患就像任何其他團體,都組成一個能生活、持續具有意義的社會世界,只有對局外人來說才可能古怪。並且,如果我們覺得古怪,那也是精神病院做為他們所處的共同結構情境,使他們必須以特定的方式回應。所以是機構體系的社會安排構成了(而非只是支持)自我,然而自我也非只能被動地接受形塑,而是會在「認同」組織與「反對」組織間佔據一個位置(頁 309),隨時因應組織的壓力而調整,持續不斷地在對抗當中變動與生成。
參考書目:
註腳:
[1] 這本書在當時的辯論中也發揮作用,對精神病院中屈辱與去人性化實作的批判,多少也促成了精神醫療去機構化的發展 (Samson, 1995)。
本書最重要的論點之一,無疑是揭露出全控機構如何對收容者原先的自我進行系統性地屈辱過程。被收容者作為成人本應具有的自我控制感、自我決斷能力與自主權被徹底剝奪,並且以「治療」、「福祉」為名來合理化。除此之外,全控機構也並行一套特權系統,透過家規、贏頭小利與懲罰,導引與強化被收容者的合作,以讓他們能形塑出符合機構預期與要求的新身分認同。然而,這一系列的剝奪與重構過程,卻對機構聲稱的「復原」功能產生破壞性的影響。被收容者一旦進入機構,他在圍牆內的社會地位就徹底與過去斷裂,即便將來能出院,也不再可能回復到進入機構前的狀態,反而會因為隔離生活所導致的文化脫節與污名化,迫使大量的收容者在獲得釋放之後又再度回到機構中。
高夫曼也在本書其他部分考察了被收容者道德生涯的轉變過程,展現出即便是被認定的精神病患,並且是在專制化與體制性的監控底下,仍然能發展出高度能動性的互動與連結。尤其是在服膺組織要求的表象(即所謂的初級調適)之下,被收容者藉由冷靜地操作各種次級調適的策略,來規避組織的要求,追求小小的滿足,以與機構所欲強加給他的自我拉開距離。易言之,次級調適的目的是讓實踐者本人證明自己仍擁有某種程度的自我和自主權,沒有完全被組織所吞噬殆盡。
正如高夫曼以病患、囚犯和戰俘們精心策動脫逃計畫為例來說明:「(那)不只是一種逃走的方式,也是一種為『身在其中』的狀態賦予意義的方式。」(頁 303)
而在本文一開始,我將高夫曼這個研究定位在美國 60 年代的精神疾病論戰中。當時爭辯的不只是何謂適切的治療方式[1],更是對於精神疾病是否真的是一種「病」的根本質疑。由本書中可以看出,高夫曼與他同時代的大多人文社會科學研究者抱持相似的態度,以標籤理論的觀點將精神疾病的「症狀」視為對公共秩序與社會規範的違反,而不具有生理病理的實質。他在序言中即自我揭露對精神醫學的態度「不是太尊敬」(頁 3),對他來說,精神醫學的診斷方式與機構化的管理實作都是自我證成的,它的暴政特別表現在剝奪了病患拒絕認同自己是精神病人、並與機構保持疏離的可能性:病患的抵抗在其詮釋架構中恰恰成為症狀的表現,從而證明了他的精神狀態。而醫院的管理制度更物質化了這種象徵暴力,被視為越不良者會被給予越少的資源設備,他們就被迫以更有限、粗糙的手法來表達對機構的不滿(例如被禁錮在隔離、空無一物的病房中,只能用糞便塗抹牆壁來進行反抗),而這恰恰顯示出隔離病房對他們來說確實適得其所。
因此,這本書不只是對機構生活的社會學觀察,也展示了另一種看待精神疾病的視角:就高夫曼的立場,所謂精神病患的「病態行為」,其實是評判者與病患之間社會距離的產物,而不是來自於疾病本身(頁 137);導致個人從一般世界進入精神病院的因素也不在疾病,而是受制於種種「生涯的隨制性」(career contingencies),包括社經地位、脫序行為的可見性、精神病院的鄰近程度、治療設施的數量、社區對醫院治療方式的看法,個人社會關係的變動……等等。因此高夫曼同樣反對把精神/行為狀態看成連續體(一端是正常人,一端是精神病患)的概念,認為「社群就只是社群」(頁 292),病患就像任何其他團體,都組成一個能生活、持續具有意義的社會世界,只有對局外人來說才可能古怪。並且,如果我們覺得古怪,那也是精神病院做為他們所處的共同結構情境,使他們必須以特定的方式回應。所以是機構體系的社會安排構成了(而非只是支持)自我,然而自我也非只能被動地接受形塑,而是會在「認同」組織與「反對」組織間佔據一個位置(頁 309),隨時因應組織的壓力而調整,持續不斷地在對抗當中變動與生成。
參考書目:
- 王文基,無日期,精神醫學。醫學史課程基本課程綱領。
- http://www.ihp.sinica.edu.tw/~medicine/medical/index/program8.htm。取用日期:2013 年 3 月 10 日。
- Samson, Colin, 1995, Madness and Psychiatry, in Bryan S. Turner (ed.), Medical
- Power and Social Knowledge (2nd ed., pp. 55-83). London: Sage.
註腳:
[1] 這本書在當時的辯論中也發揮作用,對精神病院中屈辱與去人性化實作的批判,多少也促成了精神醫療去機構化的發展 (Samson, 1995)。
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